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Leishmaniosis: generalidades. Por Jordi Cairó   Fecha: 10/11/2003
Resumen:
Esta enfermedad representa un reto para el veterinario clínico por la dificultad de obtener una curación rápida y definitiva, lo que obliga a prescribir tratamientos de larga duración y someter al animal a controles periódicos de por vida

Contenido:

LEISHMANIOSIS CANINA


Autor: Jordi Cairó

 

    La leishmaniosis canina es una enfermedad parasitaria producida por un protozoo del género Leishmania. En España la especie responsable es L. infantun que aparte del perro y con menor frecuencia, afecta también al zorro y al hombre. Excepcionalmente se han citado infecciones en rata. ( 3 ,5,17,34,35,52,58).

    Esta enfermedad representa un reto para el veterinario clínico por la dificultad de obtener una curación rápida y definitiva, lo que obliga a prescribir tratamientos de larga duración y someter al animal a controles periódicos de por vida. (6,28).

    En la actualidad es un tema de investigación por el elevado número de animales afectados en zonas endémicas, el aumento de la prevalencia, su comportamiento oportunista cuando afecta al hombre, así como el desconocimiento de algunos mecanismos de desarrollo de la enfermedad. (4,10,47,62).

     En España, diferentes autores, mediante métodos de tipificación enzimática, han aislado varios zimodemas en los diversos hospedadores, perteneciendo todos ellos a la especie Leishmania infantum. En el perro el cuadro clínico se caracteriza por gran diversidad de síntomas y lesiones, dependiendo del grado de infestación, del estado inmunitario del hospedador, del tiempo de evolución de la enfermedad y de los órganos afectados. (9,38,47).

    En el hombre se describe una forma de leishmaniosis cutánea localizada en el lugar de inoculación del parásito por el flebotomo, (denominado Botón de Oriente) y una forma visceral con diseminación del parásito por vía hemática que afecta  a órganos internos o a zonas mucocutáneas. (40,52).

   En 1991, Vidor y colaboradores  basándose en un trabajo experimental describieron por primera vez la lesión de  primo-infección, en el perro, en la forma de chancro de inoculación, que es igual a la descrita en leishmaniosis humana. Aparte de esta lesión de primo-infección en la leishmaniosis canina siempre existe en mayor o menor grado una afectación visceral con o sin presencia de lesiones cutáneas. En estos casos el parásito llegará a la piel por vía hemática procedente de órganos internos. ( 17,19,62).

 

ETIOLOGIA

 

   Taxonómicamente  Leishmania infantum  se clasifica como:

 

      Phylumm                       Protozoa

      Subphylum                     Sarcomastigophora

      Clase                         Zoomastigophorea

      Orden                         Kinetoplastida.

      Familia                       Trypanosomatidae

      Género                        Leishmania

 

    Las leishmanias son parásitos que presentan dos formas evolutivas fundamentales: amastigote en el hospedador vertebrado y promastigote en el vector (flebótomos).La forma amastigote se encuentra en los macrófagos y células del sistema reticuloendotelial de los vertebrados. Tiene una morfología ovoide con un tamaño que oscila entre 3 y 5 m. El citoplasma contiene en su interior un núcleo redondeado, cinetoplasto muy visible y un pequeño cinetosoma puntiforme y poco visible. ( 3 ,7 )

    Las leishmanias se tiñen bien mediante el método Diff-Quick; el citoplasma se colorea violeta claro; el cinetoplasto y el cinetosoma en rojo oscuro. ( 3 ).

     La forma promastigote está provista de flagelo, es extra-celular y prolifera en la parte media del intestino de los dípteros. Después de una fase de mutiplicación las leishmanias migran hacia las partes anteriores y bucales del tubo digestivo. Esta migración se acompaña de un proceso de diferenciación: se forman los promastigotes metacíclicos que son muy infectivos para los mamíferos. La virulencia de los promastigotes metacíclicos es debida en parte a su resistencia frente a los mecanismos microbicidas de los macrófagos en los mamíferos infectados. (48).

   El ciclo evolutivo de la leishmania se inicia cuando un flebotomo hembra ingiere mediante picadura, sangre con amastigotes de un animal infectado. Estos se transforman en promastigotes en el intestino medio del flebotomo. Luego migran hacia la faringe del mosquito y serán inoculados durante la picadura a un nuevo vertebrado. (48,54).

   El metabolismo energético de los amastigotes consiste en una glucolisis. En caso de carencia de glúcidos, las leishmanias aceleran su metabolismo protéico y efectúan un proceso de neoglucolisis  a partir de aminoácidos por transaminación. Los inhibidores del catabolismo de los glúcidos (estilbenos) tienen una actividad leishmanicida. (8).

   Las leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas, necesarias para su desarrollo. Por ello, los análogos de las purinas tienen propiedades leishmanicidas (alopurinol). El conjunto de enzimas que intervienen en el metabolismo glucídico de las leishmanias es  muy importante para establecer una correcta taxonomía y conocer la epidemiología. (8).

   La  multiplicación de las leishmanias se produce por fisión binaria longitudinal. Los amastigotes se multiplican en el interior de una vacuola parasitófora que finalmente estalla.   Finalmente la célula parasitada se rompe y libera las formas amastigotes que van a penetrar por fagocitosis en el interior de otras células mononucleares. Aún cuando la fisión binaria es la forma habitual de división, tanto para amastigotes como promastigotes,se ha documentado la posibilidad de  una multiplicación de tipo sexual. ( 3 ).

   Los flebotomos o beatillas son insectos dípteros que actúan como vectores en la transmisión de la leishmaniosis canina y humana. Pertenecen a la familia de los psicódidos y constituyen la subfamilia de los flebotomidos; su tamaño es muy pequeño, oscila  entre 2 y 3 milímetros, lo que les permite burlar con facilidad las telas mosquiteras. Tienen un color parduzco y generalmente pasan inadvertidos. Su distribución está relacionada con el clima templado y cálido (clima Mediterráneo). En el ambiente natural los adultos viven durante el día en las grietas de las rocas y troncos de los árboles. Las larvas se desarrollan en lugares en los  que hay materia orgánica en descomposición. Algunas especies se han adaptado a la vida doméstica, encontrándose en casas, cuadras, establos, jardines y alcantarillas. Aquí también encuentran alimento y protección. ( 3 ,53).

   Los flebotomos ponen huevos de forma alargada, cuyo tamaño oscila entre 0,2 y 0,3 milímetros. Las larvas tienen una morfología parecida a una pequeña oruga. La evolución de estas larvas pasa por cuatro estadíos. ( 3 ).

   Al término del desarrollo mudan y se transforman en pupa. Las hembras se alimentan de sangre, los machos de zumos azucarados. La picadura es silenciosa, de unos cinco minutos de duración; suelen picar generalmente en horas de escasa o nula luminosidad. No son activos a temperaturas inferiores a 15º. En general son poco voladores y sus desplazamientos raramente alcanzan 1 o 2 kilómetros si no son favorecidos por corrientes de aire. Son más activos en días de calma. En climas templados su actividad va desde principios de verano a finales de otoño (mayo/octubre). La cópula la realizan al día siguiente de la eclosión. El período de incubación dura de 10 a 12 días; no es necesaria el agua para su desarrollo, solamente una fuerte humedad es suficiente para  la  puesta que la hembra realiza en lugares con materia orgánica en descomposición y con cierta oscuridad.

La eclosión de las larvas varía de cinco a quince días, dependiendo de la temperatura. El paso de huevo a adulto en condiciones óptimas de temperatura, humedad y alimento se completa en unos cuarenta días, aunque este plazo de tiempo es variable dependiendo del clima y las especies. ( 3 ,34,53).

   Las especies de flebotomos que intervienen en la transmisión de la leshmaniosis son en España P.ariasi, y P.perniciosus. (37).

   La transmisión de la leishmaniosis en los vertebrados se realiza siempre por la picadura de un vector, el flebotomo. De forma excepcional puede haber transmisión de la enfermedad a través de transfusiones sanguíneas, aunque esta vía no tiene ninguna importancia epidemiológica. (53).

 

PATOGENIA  

                                      

   El flebotomo inocula en la piel del perro los promastigotes durante la picadura. El éxito de la infección reside en la rápida fagocitosis por los macrófagos y transformación en amastigotes, que resisten mejor los mecanismos de defensa celular. (7,8).

   La respuesta del hospedador se traduce en una serie de alteraciones en el sistema inmunitario que conducen a una inmunosupresión. Estos mecanismos están basados en los procesos de inducción que se producen sobre los linfocitos T auxiliares, la sensibilización de los macrófagos y la acción de ciertas citotoxinas (MAF, IFN gamma)

La inmunosupresión proviene de la existencia de linfocitos T supresores, de linfocitos T auxiliares, una hipereactividad y el efecto de algunas citotoxinas. ( 3 ,38, 45, 46 ).

Las consecuencias patológicas que se producen en el animal enfermo son debidas a los parásitos y a la respuesta del hospedador.

   En el lugar de inoculación se puede producir una lesión o chancro de inoculación. Es lo que en el perro denominaremos Leishmaniosis Cutánea Localizada. Esta lesión es siempre asimétrica y presenta tres fases bien diferenciadas: fase precoz, caracterizada por una lesión eritemo-escamosa de 10 a 15 mm de diámetro rodeada por un anillo edematoso, fase intermedia, úlcero-costrosa con un tamaño de 2 a 3 cm de diámetro, y fase precicatricial, que precede a la desaparición definitiva de la lesión. (8,59, 62 ).

   Las lesiones en la leishmaniosis cutánea localizada se sitúan por lo general en la cabeza: morro, hocico, borde externo y cara interna de las orejas. Aparecen de uno a seis meses después del período de actividad de los flebotomos (2,7 +/- 1,3 meses despues del período de infección) que corresponde a un tiempo medio de incubación de 6 meses aproximadamente. Persisten de tres a nueve meses antes de desaparecer y la duración media es de 6 meses. (49,62).

   En un 25% de los perros que presentan seroconversión no se ha  podido detectar de forma  visible el chancro de inoculación. Por el contrario, un 25% de los animales que presentan chancro de inoculación no presentan posteriormente una seroconversión. (62).

  Con posterioridad  a esta lesión localizada descrita anteriormente se produce  una extensión orgánica de la infección por vía hematógena llegando al bazo y al hígado y generalizándose por vía sanguínea y linfática. (30).

   En el perro las leishmanias raramente se observan en sangre. Los órganos que poseen células linfoides y macrófagos son los que se afectan con mayor frecuencia ( ganglios linfáticos, médula ósea, bazo). (30).

   El desarrollo de la leishmaniosis en el perro depende de numerosos factores. La receptividad de los animales es muy variable; los niveles de infección en algunas razas puras son más elevados en relación a los perros cruzados autóctonos. Antes de la fase de diseminación o después del tratamiento en algunos animales no se desarrolla infección y se produce una curación. La duración del período de incubación varía de 3 a 5 meses hasta varios años. ( 3 ,8).

   Cuando la fase cutánea localizada ha sido superada, la diseminación visceral resulta evidente. La gravedad y la velocidad de la evolución  está entonces  relacionadas con el grado e intensidad de la respuesta inmunitaria, fundamentalmente humoral. La leishmaniosis se transforma entonces en una enfermedad de inmunocomplejos. La abundancia de medios mediante los cuales estos parásitos son capaces de librarse de los mecanismos inmunitarios explica las dificultades que existen para que el tratamiento sea efectivo y definitivo, al igual que el poder establecer unos planes de inmunización preventiva eficaces. (8,62).

 

SINTOMAS CLINICOS

 

   La sintomatologia clínica es muy variada dependiendo del grado de infestación, el estado inmunitario del hospedador, el tiempo de evolución y los órganos afectados. (9).

   Los animales afectados de leishmaniosis cutánea localizada examinados en la consulta presentaron generalmente una sola lesión nodular ulcerada de 2-3 cm de tamaño localizada preferentemente en la cabeza (hocico, morro, orejas), de color rojizo y asimétrica.

   Cuando ha sido superada esta fase inicial de infección y se ha producido una extensión de la enfermedad a las visceras, las

manifestaciones clínicas son muy variadas, presentando uno o más de los siguientes signos: (9,11,15,17,18,41,50,56,59).

 

1-Pérdida de peso

2-Adenopatías

3-Esplenomegalia

4-Lesiones cutáneas

5-Epistaxis

6-Lesiones oculares

7-Complicaciones renales

8-Cojeras

9-Transtornos gastrointestinales

1O-Insuficiencia hepática

11-Transtornos del equilibrio

12-Alteraciones hematopoyéticas

 

   Se han detectado parásitos en todos los órganos del cuerpo, incluído el S.N.C. a nivel de los plexos coroideos produciendo alteraciones del equilibrio. ( 43 ).

   En las alteraciones de la piel hay que diferenciar las lesiones cutáneas localizadas y las generalizadas. A las primeras se las denomina Leishmaniosis Cutánea Localizada. Corresponde al punto de inoculación del parásito por la picadura del flebotomo. Son lesiones asimétricas, generalmente en la cabeza, de forma nodular eritematosa o ulcerativa (Chancro de inoculación). Una vez superada la fase inicial localizada  se produce una diseminación generalizada en diferentes órganos. Esta infección afecta a la piel de entre un 40-70% de los animales enfermos, pudiéndose explicar así el aspecto bilateral y más o menos simétrico de los síntomas clínicos. Las lesiones cutáneas generalizadas corresponden a la visceralización de la infección. Son lesiones simétricas y no pruriginosas. Se caracterizan por descamaciones epidérmicas y alopecia difusa, en especial en la cabeza. También pueden aparecer lesiones ulcerativas ( interdigitales, zonas mucocutáneas)  nodulares  (frecuentes en el Boxer) o dermatitis pustular. Ocasionalmente, se han  descrito lesiones cutáneas de despigmentación nasal, hiperqueratosis nasal, hiperqueratosis plantar y placas eritematosas. La dermis presenta un proceso inflamatario moderado (infiltrado linfoplasmocitario) con macrófagos albergando leishmanias en su citoplasma. También se producen en la dermis depósitos de inmunocomplejos e inmunoglobulinas. (15,19,62).

   La pérdida de apetito y de peso pueden evolucionar hacia la caquexia del enfermo. Este estado patológico parece ser debido a varios factores: déficit de aporte (anorexia, lesiones y transtornos digestivos), alteraciones metabólicas  (lipídicas y protéicas), aumento de las necesidades órganicas (síntesis de inmunoglobulinas) y pérdida de proteínas a nivel renal. (9,11).

Otra causa importante de la caquexia por leishmaniosis parece ser debida al factor de necrosis tumoral (F.N.T.).  Se ha demostrado a nivel experimental en el hámster con Leishmaniosis que los macrófagos del bazo segregan una cantidad muy elevada de F.N.T. En el hombre con leishmaniosis visceral los niveles de FNT son muy elevados y disminuyen rápidamente con el tratamiento y la curación. (8).

   Las adenopatías se presentan de forma localizada o generalizada. Se producen como consecuencia de un aumento del número de las células macrófagas y una disminución linfocitaria.     El aumento del tamaño del bazo se debe a un desarrollo de la pulpa roja (macrófagos y plasmocitos) y reducción de los linfocitos. Estas alteraciones corresponden a un descenso de la respuesta inmunitaria de mediación celular. ( 3 ).

   En el hígado las leishmanias son captadas por las células de Kuppfer y determinan la formación de granulomas. En general, sólamente en fases terminales de la enfermedad se produce una verdadera afectación hepática evidenciada con el aumento de los enzimas hepáticos. (13).

   La pérdida de proteínas por orina es un síntoma clínico frecuente en la leishmaniosis. Las alteraciones renales  pueden ser debidas a depósitos de inmunocomplejos circulantes, a la proliferación de parásitos en las células mesenquiales o a los efectos tóxicos de los resíduos metabólicos presentes en el suero. (41,42).

   Todo ello puede producir una glomerulonefritis endotelio- mesangial aguda. Esta lesión puede ser reversible en una primera fase. Si el estímulo antigénico persiste puede evolucionar a una glomerulonefritis proliferativa con alteración de la membrana basal y glomérulos renales de carácter irreversible, determinando un cuadro clínico de insuficiencia renal asociada a anemia de muy mal pronóstico. (23,41,42).

   Las manifestaciones oculares se caracterizan por un predominio de las lesiones inflamatorias del segmento anterior sobre los del segmento posterior. La inflamación en el segmento anterior puede producir conjuntivitis, queratitis y uveítis, siendo las formas asociadas las más frecuentes. A nivel del segmento posterior se puede producir hemorragias de retina, corioretinitis y desprendimiento de retina. Las complicaciones más graves aparecen en las formas evolutivas. También pueden presentarse úlceras, queratoconjuntivitis seca, cataratas y glaucoma. La existencia de estas últimas lesiones empeora considerablemente el pronóstico de la enfermedad. (50,56).

   Las lesiones oculares no están relacionados con la gravedad de la leishmaniosis visceral. Estas lesiones pueden persistir después del tratamiento de la enfermedad y una remisión significativa de los niveles de anticuerpos. En los casos de uveítis el estudio de los niveles de anticuerpos e inmunoglobulinas del suero y el humor acuoso no permite afirmar que exista una producción local de anticuerpos. Parece mas probable que las manifestaciones clínicas oculares sean debidas al papel que desarrollan los fenómenos inmunitarios a nivel local. (50,56).

   La epistaxis se presenta en los perros con leishmaniosis. A veces es un signo clínico muy precoz. Actualmente no se conoce el mecanismo  íntimo por el cual se produce el sangrado en la mucosa nasal pero se cree que es debido a trastornos en los mecanismos de la coagulación (menor agregación plaquetaria) asociados a lesiones ulcerativas e inflamatorias de la mucosa nasal. (9,32).

   En las hembras reproductoras que padecen un cuadro clínico poco importante o asintomático, la gestación produce un aumento en número e intensidad de los síntomas clínicos y las lesiones, siendo entonces más propensas a padecer una anemia e insuficiencia renal. Por ello, es difícil en un criadero canino superar la leishmaniosis manteniendo la faceta reproductiva. ( 2 ).

 

DIAGNOSTICO

 

   El diagnóstico definitivo, siempre que sea posible, lo basaremos en la visualización e identificación del parásito en la forma amastigote, mediante citología de médula ósea, ganglio o impronta cutánea. Esta técnica es la más específica, rápida y de menor coste económico. El inconveniente es que es positiva en un 70-80% de los casos. En el 30-20% restante, los resultados negativos no excluyen la leishmaniosis. (41).

   La punción de médula ósea la realizamos con el animal en decúbito lateral, introduciendo de forma oblícua una aguja hipodérmica  (9x25) en el extremo distal de la parte ósea de la costilla, donde la cortical externa es de menor espesor y la parte central es rica en médula ósea. A continuación, realizamos una aspiración, extensión en un porta y tinción con el método Diff-Quik, para su posterior visualización en el microscopio.

Si el perro presenta una adenopatía es posible realizar una punción ganglionar en la zona cortical. También podemos obtener médula ósea mediante  punción y aspiración de la cresta ilíaca, esternón o fosa trocantérica femoral. ( 16, 19 ).

   Las biopsias de piel son de utilidad cuando existen lesiones cutáneas, en especial en la leishmaniosis cutánea localizada, ya que en el inicio de la infección (primo-infección) todavía no se ha producido una seroconversión, ni existen variaciones en el proteínograma, ni leishmanias en la médula ósea. Mediante técnicas inmunohistoquímicas (inmunoperoxidasa) se pueden detectar parásitos en los cortes histológicos con una gran sensibilidad y especificidad. (16,19).

   Los análisis de sangre y orina en los perros con leishmaniosis son muy variables. La proteinuria (con o sin hematuria), la hiperproteinemia, la anemia y la uremia constituyen unos datos de valor orientativo importante. (9,13).

   La electroforesis de las proteínas séricas sobre acetato de celulosa es de gran valor orientativo para el diagnóstico de la leishmaniosis. Es una enfermedad en que las variaciones de las gammapatías policlonales son particularmente indicativas. (29,37).      Generalmente preceden a los síntomas clínicos. Además, permite establecer un seguimiento durante el tratamiento y un control post-terapéutico. (27).

   Las técnicas serológicas (IFI, ELISA) son de gran ayuda en el diagnóstico de la leishmaniosis. Las dos técnicas tienen un gran paralelismo de especificidad y sensibilidad en el perro. Los títulos de anticuerpos positivos,dudosos o negativos, hay que establecerlos siempre en colaboración con el laboratorio que realiza la técnica. De igual forma, es conveniente controlar la repetitividad y fiabilidad, periódicamente, con muestras patrón. (13,20,22,31).

   Los métodos serológicos pueden dar resultados negativos en pacientes inmunodeprimidos. En medicina humana, existen reacciones cruzadas de interferencia entre la leishmaniosis, el paludismo, tripanosomiasis, tuberculosis y lepra, dando falsos positivos. En el perro, por el contrario, ni la piroplasmosis, ni la ehrlichiosis, ni la hepatozoonosis dan reacciones cruzadas con la leishmaniosis. Sí han sido descritas con la toxoplasmosis y las mycobacterias. (4,10, 52 ).

   En la actualidad se han desarrollado nuevas técnicas de inmunodiagnóstico que representan una mejora de los medios de diagnóstico. El análisis de la especificidad de los antígenos de las leishmanias mediante tecnicas de "Westen-Blot" permite seleccionar antígenos más específicos de esta parasitosis. Mediante técnicas de Western-Blot, se ha podido seleccionar las fracciones proteicas más específicas del antígeno de Leishmania que son reconocidas por el suero de animales enfermos, así como la aparición de sus anticuerpos correspondientes en las distintas fases de la enfermedad. También, en el suero de pacientes con coinfección VIH-Leishmania el Western-Blot permite evidenciar anticuerpos específicos de Leishmania que no son detectables mediante las técnicas convencionales de inmunodiagnóstico. (28).

    La aplicación de técnicas de biología molecular basadas en el ADN ofrece ventajas al diagnóstico de las enfermedades infecciosas tales como su sensibilidad, capacidad de identificar el microorganismo responsable y no depender de la respuesta inmune del hospedador. La amplificación de una secuencia especifica del ADN genómico o del kinetoplasto de Leishmania mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) mejora los resultados obtenidos mediante examen directo, cultivo y técnicas serológicas convencionales. No es difícil prever que la tecnica de la PCR como consecuencia de su creciente disponibilidad será el método mas adecuado para el diagnostico de la leishmaniosis. ( 55 ).

 

    La citometría de flujo es una técnica de análisis que se utiliza para detectar in vitro las leishmanias intracelulares con el


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